כיצד מתבצע טיפול CBT לחרדה?
כיום, עם המודעות לטיפול קוגניטיבי התנהגותי, ניתן לטפל בהפרעות החרדה בזמן קצר מועד יחסית. טיפול ה-CBT נותן מרחב מאפשר למטופל, ומלמד אותו כלים וטכניקות לזהות דפוסים לא בריאים ולשנות אותם בזמן אמת. הטיפול מיועד לכל אדם הנמצא על 'ספקטרום החרדה', לרבות התקפי חרדה, התקפי פאניקה, OCD, פוסט טראומה, פחד קהל וכדומה.
בטיפול CBT לומד המטופל להכיר התנהגויות ומחשבות אשר מחמירות את החרדות, לומד להכיר כיצד מנגנון החרדה פועל עליו וכיצד ניתן להתמודד עמו טוב יותר באמצעות כלים שנרכשים בטיפול. טיפול מסוג זה כולל משימות, שיעורי בית ועוד על מנת להגיע לתוצאות מקסימליות.
בהיבט ההתנהגותי, החרדה מלווה בהמנעויות שונות, אשר פוגמות בתפקוד היום יומי של האדם. ההמנעות אומנם מרגיעה בטווח הקצר אך בטווח הארוך היא משמרת את החרדה ופוגעת באיכות חייו של אותו אדם ובתחושת החופש והמסוגלות שלו. לרוב ההמנעות הינה גורם נוסף המעורר ומשמר את החרדה.
ההיבט הקוגניטיבי של החרדה מאופיין באמונות ודפוסי מחשבה לא רציונליים שמביאים לתגובות הרגשיות והפזיולוגיות ומוביל להתנהגויות נמנעות. האדם נמנע במטרה להפחית את התחושות הרגשיות שמתעוררות, אשר מגיעות לעוצמה שאינה תואמת מציאות.
כאמור, החרדות נובעות בדרך כלל מהנחות יסוד מוטעות. המטרה של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי היא הבנייה מחדש של אותן הנחות יסוד וסכמות מחשבה. בעזרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי בחרדה ניתן לשנות את הפרשנות האוטומטית שעולה בהקשר לגורם מעורר חרדה כלשהו, ולהחליפה בפרשנות מדוייקת ויעילה יותר, שתביא בהמשך כמובן לשיפור בתפקוד ובאיכות החיים.
אופן הטיפול בחרדה בשיטת CBT
במסגרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי בחרדה מבצעים למעשה חשיפה הדרגתית לאלמנטים מעוררי החרדה. כך החרדה הולכת ופוחתת בכל חשיפה, והחזרה לתפקוד הולכת וגוברת בהדרגה. החשיפה הינה חלק משמעותי בטיפול CBT מכיוון שהיא חושפת את האדם לגורמים מאיימים, מהם הוא רגיל להימנע.
מאחר והחשיפה היא למעשה תרגול של האדם החרד להתמודד עם הגורמים המאיימים הללו, הטיפול מתבצע לעיתים במקומות הרלוונטים, מחוץ לקליניקה הטיפולית. וכך האדם מוכיח לעצמו אט אט שלא קורה שום דבר מסוכן ומפחיד, גם כאשר הוא נחשף לדבר הנורא מכל עבורו. מפגישה לפגישה, האדם יחל לחוש הקלה עד לכדי היעלמות של הסמפטומים החרדתיים.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי ברוב המקרים יתחיל בטיפול קוגניטיבי – כלומר המטפל ביחד עם המטופל, ינסה לזהות את האמונות ודפוסי המחשבה הלא רציונליים אשר מעוררים את החרדה. לכל אדם מחשבות אוטומטיות שמתעוררות באופן לא מודע ובלתי נשלט. ברגע שאנו מזהים את המחשבות הללו, השליטה אט אט חוזרת אלינו. הטיפול מקנה מיומנויות וכלים לזיהוי אותן מחשבות אוטומטיות, לקבלה שלהן, (ולא להתנגדות אשר מחריפה את עוצמת החרדה), ולהפניית הקשב לפעולה המיטיבה ביותר עבורי.
לאחר מכן, המטופל יתמקד בהיבט ההתנהגותי, על ידי חשיפה הדרגתית להתנהגויות אשר נמנע מהם. החלק ההתנהגותי מגיע לרוב רק לאחר החלק הקוגניטיבי שמפחית את החרדה, מאחר ולמטופל תהיה האפשרות לאתגר את עצמו ולשנות את הרגלי ההתנהגות שלו רק לאחר שיבין כי לפחדיו אין שום סיבה רציונלית. וכך אט אט יוכל המטופל להרחיב את יכולת ההכלה שלו את עצמו וילמד מיומנויות וטכניקות שונות שיסייעו לו להתמודד עם השינוי המיוחל. יכולת ההכלה חשובה ביותר, שכן בתחילת הטיפול יתרגל המטופל התנהגויות אשר נמנע מהן בעבר, ולכן תעלה תחילה רמת החרדה, אשר ממנה הוא כל כך מפחד.
במהלך טיפול קוגניטיבי התנהגותי בחרדה, בשונה מטיפולים אחרים, המטפל והמטופל משמשים כצוות, הפועל יחד במטרה לפתור את הבעיה ולהרגיע את המצוקה. המטופל לוקח חלק פעיל בתוכנית הטיפול, ומקבל על עצמו משימות שבהן יצטרך לעמוד בכדי להתקדם בטיפול. הוא מתעד את פעולותיו והמחשבות המתעוררות בתוכו, בעת חשיפה לגורם מאיים, ומדווח למטפל על התקדמותו. ולכן המוטיבציה של המטופל ורמת מעורבתו ורצונו להתקדם מהווים תנאי הכרחי להצלחת הטיפול.
חשוב להבין כי למרות הצלחתו של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ועל אף הדיווחים הרבים של מטופלים על ההקלה בסמפטומים בטיפול CBT, ישנם מטופלים שמתקשים להתמודד בשלבי החשיפה ההדרגתית והמטלות שנדרשות מהם בין מפגש למפגש, ולכן כאשר פונים אלינו לטיפול קוגניטיבי התנהגותי, חשוב לנו להדגיש כי תחת טיפול ה-CBT קיימות מגוון גדול של גישות. מטופלים הינם שונים אחד מהשני וחשוב ביותר בטיפול קוגניטיבי התנהגותי- בחרדה בפרט, להגמיש ולהתאים את הטיפול למטופל באופן אישי ואינדיבידואלי.
איך להתמודד עם חרדה ואיך מתבצע הטיפול?
חלופות עבור טיפול קוגניטיבי התנהגותי לחרדה
טיפול תרופתי וטיפול פסיכודינמי בחרדה, וכמובן השילוב ביניהן, הן שיטות נפוצות. אך הטיפול שנמצא יעיל ומומלץ ביותר להפרעות חרדה הינו טיפול קוגניטיבי התנהגותי בחרדה. טיפול ה-CBT מחזיר את האדם הסובל מחרדה לתפקוד תוך זמן קצר יחסית, בהשוואה לגישות אחרות. הוא מתמקד בהיבטים התנהגותיים וקוגניטיביים מהם האדם מושפע ומופעל.
טיפול CBT הינו טיפול קצר מועד המתמקד בכאן ועכשיו. בשונה מהתמקדות בטיפול פסיכולוגי בעבר, וניתוח המשמעות שלו על ההווה. אך אפשרות נוספת היא לגשת לטיפול פסיכודינאמי. מדובר בתהליך ממושך ומעמיק בו נעשית בחינה יסודית של כל מימדי הנפש, כלומר התבוננות אל הילדות, נערות, יחסים בינאישיים, זוגיות וכו' על מנת להכיר לעומק את העצמי ולברר מהו בסיס הקושי והסבל של החרדה מתמודדים בהווה. לעיתים מגיעים לטיפול מסוג זה רק לאחר טיפול CBT או טיפול תרופתי הממתן את רמת החרדה.
הטיפול הפסיכודינאמי אינו גורם להקלה מיידית של הסמפטומים החרדתיים כפי שהטיפול הממוקד מכוון (טיפול CBT), אך הוא מאפשר הבנה עמוקה ורחבה לגורמים השונים שהביאו למצב החרדתי הקיים. השיפור במצב מתקיים בהמשך הטיפול, לאורך הזמן ככל שמעמיקים את הקשר הטיפולי וככל שהאדם מכיר טוב יותר את נבכי נפשו.
אפשרות נוספת היא טיפול תרופתי פסיכיאטרי להתמודדות עם החרדה. ניתן לגשת לייעוץ פסיכיאטרי המבצע אבחון מקצועי של טיב החרדה, עוצמתה, אופי השפעתה על התפקוד וכו' על מנת לבחון האם לתת טיפול תרופתי ומהו הטיפול המתאים ביותר למצב המתואר. לעתים מומלץ להתחיל טיפול תרופתי על מנת להקל בהתמודדות עם החרדות, בכדי שיתאפשר לבצע עבודה טיפולית פסיכולוגית ללא לחץ עצום ומטריד.
אל תתנו לחרדה לשתק אתכם
במקרה של חרדה אשר משתלטת על החיים ומפריעה מאוד לתפקוד, אנו ממליצים לפנות לטיפול.
מעבר לעלייה ניכרת ברמת התפקוד ואיכות החיים, תוכל להרגיש עלייה בתחושת החופש הפנימי, חווית השליטה שלך בחייך וכן תחושת מסוגלות גדולה ויכולת להגשים את עצמך מבלי לתת לחרדה לשתק אותך.
___________________________________________
אז אתם יודעים מה זה עיוותי חשיבה… אבל מה לעשות עם הידע הזה? איך מיישמים אותו כדי לשפר את איכות החיים?
הנה מה שהיידט ולוקיאנוף מציעים בספרם:
- כאשר אתם מרגישים חרדים, מדוכאים, או בכל מצב של מתח, קחו כמה רגעים לכתוב את מה שאתם מרגישים.
- כתבו במספרים את רמת המצוקה שלכם.
- כתבו מה קרה ומה היו המחשבות האוטומטיות שלכם כאשר הרגשתם את הכאב, החרדה, או הפחד.
- חשבו על עיוותי החשיבה השונים כאשר אתם קוראים את המחשבות שכתבתם, ושאלו את עצמכם, "האם המחשבה הזאת היא עיוות חשיבה?"
- כתבו את עיוותי החשיבה שזיהיתם.
- חפשו ראיות שסותרות ומפריכות את המחשבות שלכם.
- שאלו את עצמכם מה היה אומר מישהו שאינו מסכים איתכם. האם יש ערך או אמת בדבריו?
- חשבו שוב מה קרה והעריכו מחדש את הסיטואציה - הפעם ללא עיוות החשיבה.
- כתבו את המחשבות והרגשות החדשות שלכם.
- השתמשו באותו סולם כדי לתאר את רמת המצוקה שלכם. כמה חרדים, מדוכאים או מתוחים אתם מרגישים, וכמה אתם מרגישים שונה כעת מהרגע שהתחלתם את התרגיל?
עם התמדה, משמעת עצמית ומחויבות לתהליך, תגלו שלמחשבות השליליות שלכם כבר אין שליטה על הרגשות וההתנהגויות שלכם. גם אם המחשבה עדיין נמצאת שם, הקשר אליה נחלש ומתחיל להתערער - ולכן היא לא משפיעה באותה מידה כמו פעם.
התהליך לוקח זמן ודורש תרגול עקבי ושוטף - כמו כל כישור בחיים.
חזרתיות היא אם כל המיומנויות.
את עיוותי החשיבה שלכם תחזקתם ותרגלתם במשך שנים. לכן אתם כל כך מיומנים בהם.
עכשיו הגיע הזמן לתרגל חשיבה בריאה יותר, חיובית יותר ומציאותית יותר.
כל רגע שבו אתם מזהים דפוס אוטומטי, אתם הופכים אותו לפחות אוטומטי ובכך מחלישים את הכוח שלו עליכם.
ובכל רגע בו לא נתתם למחשבה להשפיע על הרגש, או לא התנהגתם בהתאם למחשבה הזו - אתם צוברים עוד ניצחון קטן.
אל תמעיטו בערכם של הניצחונות הקטנים האלו. הערך המצטבר שלהם הוא אדיר, ויש לו את הכוח לשנות את חייכם בצורה שלא דמיינתם מעולם.
אז קחו מחברת ועט,
פנו כמה רגעים בכל יום,
ואהבו את עצמכם מספיק כדי לכתוב כמה שורות…
השיטה די אינטואיבית -
כבר שנים שאני מטפל בעצמי ב-CBT מבלי לדעת שככה זה נקרא.
אבל אם יש כאן מטפלי CBT מוסמכים,
אני ממש אשמח שתוסיפו כאן מהידע המקצועי והניסיון שלכם.
ולכל השאר,
שתפו בעיוותי החשיבה שלכם.
אני אתחיל עם שלי בתגובה הראשונה 😉
עמרי.
___________________________________________
טיפול CBT להפרעת פניקה
הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הוא הטיפול הפסיכולוגי הוותיק ביותר להפרעת פאניקה מבין הגישות מבוססות המחקר. במאמר מוצגת גישה זאת ולצדה שלוש גישות חדשות יותר ומבטיחות: טיפול דינמי קצר מועד (ISTDPPFPP), טיפול בקבלה ומחויבות (ACT), וטיפול על ידי עיבוד מחודש והקהיה שיטתית באמצעות תנועות עיניים (EMDR). בסיום המאמר מוצגים שיקולים לבחירה בין הגישות ולהעדפה של אחת מהגישות החדשות על פני הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי המבוסס, שעדיין נחשב לטיפול קו ראשון בהפרעת פאניקה.
מאת אלון בר, פסיכולוג שיקומי וחינוכי מומחה, מטפל קוגנטיבי התנהגותי | אבישי בן שטרית, פסיכולוג קליני מומחה, וד"ר אלעד ליבנה, פסיכולוג קליני מומחה | 11/12/2019
מבוא
הפרעת פאניקה היא אחת מהפרעות החרדה הנפוצות ביותר: שיעור הסובלים מהתקף חרדה יחיד במהלך חייהם הוא 22.7% ואילו שיעור הסובלים מהפרעת פאניקה במהלך חייהם הוא 3.5% (Kessler et al., 2006).
לעיתים קרובות, הפרעת הפאניקה תלווה גם באגרופוביה (פחד או הימנעות משהייה במקומות שבהם האדם חש שלא יוכל לקבל עזרה) .
ארבעת הסימפטומים הבולטים של הפרעת פאניקה במדריך הפסיכיאטרי DSM-5 כוללים: התקפי חרדה פתאומיים וקצרים, תחושות גופניות שליליות כגון: דופק מהיר, הזעה, סחרחורת ועוד, חשש מתמשך מהתקפי החרדה, ושינוי התנהגותי, כגון: הימנעויות ממצבים שעלולים לעורר חרדה.
מכיוון שההפרעה פוגעת באופן משמעותי בתפקוד בעבודה וביחסים הבינאישיים וכן גורמת לסבל רב, יש חשיבות רבה לפיתוח טיפולים יעילים (Busch & Milrod, 2009).
שני הטיפולים הבולטים ובעלי בסיס מחקרי נרחב שהוצעו לסובלים מפאניקה לאורך שלושים השנים האחרונות היו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) וטיפול תרופתי. אך בעשרים השנים האחרונות הצטרפו אליהם כמה טיפולים פסיכולוגיים בעלי ביסוס מחקרי ראשוני. במאמר זה נציג את הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הקלאסי בהפרעת פאניקה, ולצדו שלוש שיטות טיפול נוספות מבטיחות: טיפול דינמי ממוקד בהפרעת פאניקה (PFPP), טיפול בקבלה ומחויבות (ACT), וטיפול על ידי עיבוד מחודש והקהיה שיטתית באמצעות תנועות עיניים 2(EMDR).
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בהפרעת פאניקה
הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי נחשב לטיפול הפסיכולוגי הוותיק והנחקר ביותר לפאניקה (מעל 300 מחקרי יעילות בעלי השמה רנדומלית, נכון לשנת 2011 (אדסקי ושות. 2011). בפרק זה נסקור את ההנחות של הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית הקלאסית לגבי גורמי הסיכון להתפתחות ההפרעה ולגבי הגורמים התורמים לשימורה, ונציג את שלבי הטיפול המרכזיים הנגזרים מהנחות אלה.
גורמי סיכון להתפתחות פאניקה וגורמים המשמרים את ההפרעה
קראסק ובארלו (Craske and Barlow, 2008), שניים מהחוקרים והקלינאים המובילים בעולם בתחום הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בחרדה, מציגים מודל אטיולוגי משולש להתפתחות הפרעת הפאניקה (Three Vulnerability Factor). לפי המודל, שפותח בהתבסס על ממצאי מחקרים שונים, הפרעת פאניקה מתפתחת כתוצאה מפגיעות מוקדמת הקשורה בשלושה גורמים: גנטיקה וטמפרמנט מולד, רגישות מופרזת לחרדה (Anxiety Sensitivity: פחד מהפחד או מחשבה שחרדה היא מסוכנת מעבר להשלכות המיידיות שלה) ורקע של מחלות בילדות (בפרט, מחלות בדרכי הנשימה). בנוסף לגורמים אלו, חוקרים שונים מצאו קשר בין התקפי פאניקה לבין כמה גורמים נוספים: חשיפה לטראומות פיזיות או מיניות בילדות (Goodwin, et al., 2005), רגישות גבוהה לתחושות גוף (Ehlers et al., 1995; Zoellner & Craske, 1999) וקושי בזיהוי נכון של קצב הלב (Ehlers & Breuer, 1992). ממצא אחרון זה נמצא בקרב מטופלים עם פאניקה גם לאחר טיפול מוצלח והפחתת הסימפטומים (Brown & Barlow, 1995).
אף שחוקרים מתחום הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מקדישים תשומת לב מסוימת למקורות ההפרעה והתפתחותה בעבר, כלומר לגורמי הסיכון, הטיפול בהפרעות חרדה בגישה זאת נגזר בעיקר מזיהוי ושינוי הגורמים הקוגניטיביים וההתנהגותיים המשמרים את החרדה בהווה, לאחר שהחלה ההפרעה. גורמי השימור מנוסחים במעגל בן שבעה שלבים (תרשים 1) המתאר תהליך המחזק את התקפי החרדה ואת ההתנהגויות הנמנעות הנלוות להם.
שלב 1 – תחושה גופנית שונה: כאמור, נמצא כי לאנשים עם הפרעת פאניקה יש נטייה מוקדמת לתשומת לב מוגברת לתחושות גופניות ולפרשנות שגויה שלהן, בין אם בשל חוויות חיים מוקדמות (רפואיות או טראומטיות) ובין אם כנטייה מולדת. לכן, השלב הראשון בהתפתחות הפרעת הפאניקה קשור בהופעה של חוויה גופנית חריגה אך נורמלית (כגון: האצה מקרית של קצב לב), המקבלת פרשנות שגויה.
שלב 2 – פרשנות קטסטרופלית לתחושה הגופנית: מודלים קוגניטיביים רבים מציגים את הפרשנות הקטסטרופלית כגורם משמעותי בהתפתחות החרדה. קלארק (Clark, 1986), למשל, מציע שמחשבות קטסטרופליות הקשורות בתחושה הגופנית (למשל: "אני אמות", "אני אאבד שליטה/אשתגע") הן גורם משמעותי בהאצת החרדה. ואכן, התקפי חרדה רבים מסתיימים בפנייה לרופא או לחדר מיון בגלל השילוב של סימפטומים גופניים והדמיון לאירועי חירום רפואיים (בעיקר אירועי לב).
שלב 3 – תחושת חרדה: בשלב זה מופיעה החרדה, כלומר, תחושת פחד עוצמתית. יחד עם זאת, ההפרעה במלואה לא כוללת את רגש החרדה בלבד אלא שילוב שלו עם מרכיבים התנהגותיים המופיעים בשלב הבא ותורמים להגברת החרדה.
שלב 4 – הימנעויות או/ו התנהגויות ביטחון: החוויה של רגש החרדה מובילה בדרך כלל לפעולה זהירה, שמתבטאת לרוב בדפוס התנהגותי של הימנעות מגורמים פנימיים או חיצוניים הקשורים בחרדה או בפנייה להתנהגויות חריגות במטרה לשמר תחושת ביטחון (לדוגמא: נסיעה ברכב רק עם אדם נוסף, יציאה מהבית רק עם כדור נגד חרדה וכו'). בגלל המרכיב הגופני הדומיננטי בפאניקה, שכיח למצוא ניסיונות להימנע מתחושות גופניות שנקשרו בחרדה (לדוגמא, לא לעשות פעילות גופנית עקב החשש מהעלייה בקצב הלב) או ניסיונות אקטיביים להסיח את הדעת מהתחושות הגופניות. כיוונים שכיחים אחרים של הימנעות האופייניים לפאניקה כוללים הימנעות מסיטואציות הקשורות בהתקפי חרדה (לדוגמא, הימנעות מנהיגה לאחר התקפי חרדה במהלך נהיגה) או הימנעות רחבה ממקומות שבהם יהיה קושי לקבל עזרה או קושי לצאת מהר מהסיטואציה (משמע, אגורפוביה).
שלב 5 – הפחתת חרדה לטווח קצר ושימור חרדה לטווח ארוך: ההשלכה המרכזית של שני סוגי ההתנהגויות שתוארו בשלב הקודם (הימנעות והתנהגות ביטחון) היא חוסר התמודדות עם החרדה עצמה. כתוצאה מכך מוקנית תחושת ביטחון מסוים לטווח קצר, אך לטווח הארוך החרדה לא מאותגרת וכך האדם הסובל מפאניקה נמנע מלמידה חדשה של החרדה כסוג של "אזעקת שווא". גם אם יחוש בטוח (למשל, מפני שיש איתו אדם נוסף או מכיוון שלא ביצע פעולה "מסוכנת"), המחשבה על הסכנה הפוטנציאלית תישאר ואף תתחזק.
שלב 6 – חרדה מהחרדה: כאמור, אנשים הסובלים מהפרעת פאניקה נוטים לרגישות מוגברת לתחושת חרדה. לצד הרגישות המוקדמת, כאשר מופיעים התקפי חרדה של ממש, מתווספת בהדרגה חרדה מהתקפי החרדה עצמם. כתוצאה מכך מתגברות בהדרגה ההימנעויות והתנהגויות הביטחון.
שלב 7 – תשומת לב מוגברת לסימנים פוטנציאליים לחרדה: בניסיון להשיג שליטה על החרדה, ובגלל האופי הלא צפוי של ההתקפים, הסובלים מפאניקה מתאפיינים בתשומת לב מוגברת לסימנים פוטנציאליים מקדימים לחרדה, ובפרט לתחושות הגופניות המתקשרות עימה. קשב מוגבר כזה, כשלעצמו, עלול להגביר את החרדה, שכן תשומת הלב לתחושות גופניות עלולה להגביר את התגובה הגופנית (דרך הפעלה של מערכת העצבים האוטונומית). בנוסף, קשב גופני כזה מביא לתשומת לב מוגברת לתחושות גופניות מינוריות חריגות ופרשנות קטסטרופלית שלהן. לכך תורם גם הקושי שהוזכר לעיל של אנשים הסובלים מפאניקה לזהות במדויק את התחושות הגופניות שלהם.
שלבי הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בהפרעת פאניקה
הטיפול בפאניקה בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית משלב בדרך כלל שינוי קוגניטיבי עם חשיפות התנהגותיות לגורם שמעורר חרדה, וכולל תהליך בן חמישה שלבים אופייניים (Craske & Barlow, 2008). תרשים 2 מציג את שלבי הטיפול השונים:
שלב 1 – הסבר פסיכו-חינוכי על הפרעת פאניקה: בשלב זה מקבל המטופל הסבר על מאפייניה השונים של הפאניקה ובפרט על הגורמים המשמרים את ההפרעה והקשר שלהם למהלך הטיפול הצפוי.
שלב 2 – עבודה קוגניטיבית (cognitive restructuring): בשלב זה מזוהות המחשבות הקטסטרופליות על פאניקה, ונבחנת מידת הדיוק שלהן באמצעות כלים קוגניטיביים מוכרים (כגון חקירה סוקרטית, יומן מחשבות או טפסים להפחתת המחשבות הקטסטרופליות, ניסוי התנהגותי, ועוד). שלב זה לא רק מסייע בהפחתה מסוימת של החרדה, אלא גם מכין את הקרקע לעבודה ההתנהגותית בהמשך. מטופל שחושב שהתקף חרדה מסכן את בריאותו הפיזית או הנפשית יתקשה מאוד להסכים להיחשף לסיטואציות שעלולות להבנתו להגביר את הסיכויים לחוות התקף; הפחתה של מחשבות קטסטרופליות כגון אלה תקל על המעבר לשלבי החשיפות.
שלב 3 – חשיפות לסיטואציות הנתפסות כמסוכנות: בשלב זה משורטטת עם המטופל היררכיה של סיטואציות מפחידות המביאות להימנעות (במידה שישנה אגורפוביה או הימנעויות והתנהגויות ביטחון נוספות). לדוגמא: חשש מנסיעה ברכב, נשיאה של אמצעי "ביטחון" שונים כנגד החרדה: החזקת תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים בהישג יד, הליכה עם בקבוק מים (כדי להימנע מתחושת היובש בפה שמסמנת חרדה), הליכה עם בני אדם נוספים שיסייעו בשעת התקף החרדה ועוד. בהמשך מתורגלות עם המטופל חשיפות לסיטואציות השונות, עד היווצרותה של תגובת התרגלות.
שלב 4 – חשיפות אינטרוספטיביות: בשלב זה, על רקע החשש האופייני לסובלים מהפרעת פאניקה מתחושות גופניות מסוימות שנתפשות כמסוכנות, נערכת חשיפה לתחושות אלו. חשיפות אינטרוספטיביות מעין אלה נעשות לדוגמא באמצעות ריצה במדרגות כדי להגביר קצב לב או נשימה לתוך שקית כדי להגביר רמת 2CO ותחושת חנק.
שלב 5 – סיום ומניעת הישנות: בשלב זה נסקרים יחד עם המטופל הישגי הטיפול, תהליכי הלמידה המרכזיים שאותם עבר במהלך הטיפול ותגובות אפשריות במקרים של חזרה של התקפי פאניקה.
סיכום: טיפול CBT בהפרעת פאניקה – יעילות ומחקר נרחבים בצד מגבלות שונות
הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הקלאסי לפאניקה מתמקד אפוא בזיהוי ושינוי של גורמי השימור של ההפרעה וכולל הסבר פסיכו-חינוכי, איתגור ושינוי קוגניטיבי, חשיפות התנהגותיות וחשיפות אינטרוספטיביות. הטיפול נמצא כיעיל במחקרים שונים, אך לצד זאת הצביעו מחקרים אחרים על כמה מגבלות של הטיפול. ראשית, נמצא כי מעל ל-20 אחוזים ממסיימי הטיפול אינם עונים בסופו לקריטריונים של תפקוד מיטבי (Barlow et al., 2000) וכי בין 5 ל-15 אחוזים מהמטופלים נושרים במהלך הטיפול (Fava et al., 2001). ביקורת נוספת העלתה שאלות לגבי המנגנונים העומדים בבסיס השינויים: לדוגמא, האם טכניקות כמו איתגור מחשבתי והבניה מחדש (הנחשבות לאבני פינה של הגישה הקוגניטיבית) אכן נדרשות על מנת להוביל לשינוי בטיפול (Longmore & Worrell, 2007). לבסוף, נטען כי הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי לפאניקה מוגבל מפני שאינו מתמקד בקשיים הפסיכו-חברתיים המלווים את מי שסובל מהתופעה (Busch and Milrod, 2009).
בעשרים השנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות בעולם ה-CBT המוכרות כגישות "הגל השלישי ב-CBT"
3(Hayes, 2004); כמו כן, התרחב הביסוס המחקרי של גישות טיפול נוספות. לאור זאת, נציג כעת מספר מודלים חדשים יותר לטיפול בהפרעת פאניקה, שמחקרים ראשוניים הציגו ראיות מבטיחות ביחס ליעילותן.
טיפול דינמי קצר מועד בהפרעת פאניקה
בוש ומילרוד (Busch and Milrod, 2009) טוענים כי להפרעת פאניקה נלווים הקשיים הפסיכו חברתיים הבאים:הפרעות אישיות, בעיות ביחסים בינאישיים, קשיים לשאת ולהגדיר חוויות רגשיות פנימיות, קונפליקטים לא מודעים ביחס לפרידה ואוטונומיה, רגשות שליליים כמו זעם כלפי דמויות התקשרות מוקדמות, אהבה וקונפליקטים ביחס למיניות. כמו כן מילרוד ושות (2016) מצאו שהפרעת הפאניקה קשורה לבריאות נפשית ופיזית ירודה אם קומורבידיות של שימוש בחומרים ממכרים ונטייה להתאבד. על סמך זאת, הם מציעים כי לטיפולים המביאים בחשבון את הקשיים הללו, כגון טיפולים דינמיים, יש יתרון על פני טיפולים שלא מתמקדים בהם, כגון טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול תרופתי.
ממצאי מחקר
ישנם מספר מחקרים סיסטמטיים פסיכודינמים קיצרי מועד, שבדקו את השפעת טיפול זה על הפרעת הפאניקה וחלקם על הקשיים הפסיכו - חברתיים הנלווים להפרעה. ויבורג ודהל (Wiborg and Dahl, 1996) השוו בין טיפול דינאמי קצר מועד (15 פגישות), שכלל גם טיפול תרופתי, לקבוצת ביקורת שניתן לה רק טיפול תרופתי. (בכל אחת מהקבוצות היו 20 משתתפים)המחברים מצאו שהטיפול המשולב תרם באופן משמעותי למניעת חזרת הסימפטומים לאחר סיום הטיפול גם לאחר שנה וחצי מסיום הטיפול. מילדרוד ושות (2016) טוענים שחשוב למצוא אלטרנטיבה לטיפול תרופתי משתי סיבות: 1. באופן כללי מטופלים מעדיפים פסיכותראפיה על טיפול תרופתי (Hofmann & Barlow, 1998). 2. הפרעת פאניקה שכיחה אצל נשים בהריון שהשימוש בתרופות פחות רצוי להן.
במחקר פיילוט של מילורד ושות Milrod et al,2000,2001) ) שנעשה על מדגם קטן (21 מטופלים) ללא קבוצת ביקורת נמצא, שהטיפול שלהם (להלן PFPP) יכול לגרום להקלה משמעותית להפרעת הפאניקה, לאגורופוביה ולחלק מהנבדקים שסבלו גם מדיכאון. כמו כן התיפקודים הפסיכוחברתיים החשובים גם כן השתפרו. מילורד ושות Milord et al, 2007)) מצאו במחקר נוסף, שטיפול דינאמי קצר מועד הינו יעיל יותר מטיפול ראלקסציה (ART) גם אחרי שנה מסיום הטיפול. לעומת זאת מילורד ושות (Milord et al, 2016) מצאו, שטיפול דינאמי קצר מועד, הינו יעיל בטיפול בפאניקה, אך יעיל פחות במספר מדדים בהשוואה לטיפול קוגנטיבי התנהגותי. מחברי המחקר הציעו מספר הסברים לפער בין טיפול ה-CBT לבין טיפול ה-PFPP:
- המטופלים בקבוצת ה-CBT היו פחות אגורופוביים מאלו בקבוצת טיפול ה-PFPP
- חלק מהמטפלים שטיפולו בPFPP- לא היו מיומנים מספיק בגישה ואילו מטפלי ה-CBT כן היו מיומנים.
- חלק מהמטפלי ה-PFPP קיבלו הדרכה בטלפון ואילו מטפלי ה-CBT קיבלו הדרכה אישית.
במחקר אחר של סולבקן ועבס (Solbakken & Abbass, 2016) שנעשה במדגם קטן (22 נבדקים) ללא קבוצת ביקורת נמצא שהטיפול הדינאמי קצר המועד של דבנלו (ISTDP) הינו יעיל בטיפול בפאניקה, יחד עם תרופות, לאחר שמונה פגישות. השיפור היה גם ברמת התיפקוד האישיותי ונמשך גם לאחר 14 חודש מסיום הטיפול. ההבנה הבסיסית של הפרעת הפאניקה הינה דומה הן בגישה של בוש ומילרוד Busch and Milrod), 2009) (להלן) והן של דבלנו (Davanloo, 2000) . מקוצר היריעה, נתאר במפורט יותר את הטיפול של מילרוד ושות, משום שהוא ממוקד לטיפול בהפרעת הפאניקה ואילו הטיפול של דבנלו הינו טיפול שמכוון להפרעות פסיכיאטריות בכלל וגם לפאניקה.
הגורמים להפרעת פאניקה על פי הגישה הפסיכודינמית
הפורמולציה הפסיכודינמית של התפתחות הפרעת פאניקה (Busch et al., 1991; Shear et al., 1993) משלבת בין התייחסות לנטיה מוקדמת נוירופיזיולוגית ( המופיעה בחלק מהמקרים) לבין תצפיות קליניות ורעיונות השאובים מהתיאוריה הפסיכואנליטית.
ההנחה היא כי הנטייה המוקדמת לחרדה, המאפיינת את הטמפרמנט של חלק מהסובלים מההפרעה (Kagan et al., 1990), גורמת לתלות באחר המהולה בפחד: במודל העבודה הפנימי, העצמי נתפס כחרד מאוד והאחר נתפס כהכרחי לביטחונו (Bowlby, 1982). ישנה משאלה להיות תלוי באחר וקושי לפתח אוטונומיה (Busch & Milrod, 2009). כך, מצד אחד קיימת ציפייה שהאחר יהיה נוכח כל הזמן על מנת לספק תחושת ביטחון, אך מכיוון שהרגשת הביטחון דורשת נוכחת תמידית של האחר, התלות באחר נחווית כהשפלה נרקיסיסטית.
בין אם התלות התפתחה במקורה בעקבות רגישות ביוכימית ובין אם נוצרה כתגובה ליחסי התקשרות מוקדמים לא מותאמים או טראומתיים, התוצאה היא תפיסה שלילית של דמויות ההתקשרות וראייתן כביקורתיות, שתלטניות, הפכפכות, בלתי אמינות, לא זמינות ונוטות לדחות או לנטוש את הילד (Busch & Milrod, 2009). הפגיעה בהתקשרות הבטוחה מעוררת באופן טבעי כעס ופנטזיות אלימות כלפי הדמות הפוגעת. הכעס והפנטזיות נחווים על ידי הילד כמאיימים על הדמות המטפלת, ולכן כבעלי פוטנציאל לסיכון הקשר עמה – קשר שהילד תלוי בו. החשש לאבד את הדמות המטפלת הפוגעת מגביר בתורו את הפאניקה. בנוסף, תחושת האשמה ביחס לרגשות השליליים וביחס לתלות גורמת באופן תדיר להפרעת פאניקה כעונש לא מודע (Milrod et al., 1997; Shear et al., 1993). תהליך זה עשוי לגרום לביסוס מעגל קסמים שלילי של תלות וכעס.
על מנת למנוע את הפאניקה המאיימת להתעורר, הילד נאלץ להשתמש במנגנוני הגנה לא מודעים המסווים את הרגשות השליליים כלפי ההורה הנתפס כפוגע ומרחיקים אותם מהמודעות (Freud, 1959). שלוש ההגנות השכיחות המאפיינות הפרעת פאניקה הן היפוך תגובה (הגנה שבה רגשות שליליים מוחלפים בהתנהגות הפוכה – בדאגה ועזרה לאחר שנתפס כפוגע), ביטול (Undoing, הגנה שבמסגרתה הרגשות השליליים מבוטלים ובמקומם מופיעים רגשות חיוביים, כמו למשל כאשר מטופל אומר "אני שונא את הוריי" ומיד מוסיף "אבל אני אוהב אותם") והכחשה (הגנה שבמסגרתה לא ניתנת הכרה לרגשות שליליים וקונפליקטים, לדוגמה כאשר המטופל לא כועס על מי שמאוד פגע בו). הגנות אלה ממירות את הרגשות השליליים כלפי דמות ההתקשרות בהתנהגויות חיוביות, אשר מונעות איום על דמות ההתקשרות ולכן מונעות פאניקה. כאשר ההגנות לא פועלות באופן יעיל נגד הכעס, מופיע שוב התקף פאניקה. ההנחה היא כי דפוס זה, שנלמד במקורו ביחסים בתוך המשפחה, יכול להתעורר שוב בכל שלב בחיים, כאשר הפרט חש שמתעורר איום על קשר משמעותי בהווה.
טיפול פסיכודינמי קצר מועד בהפרעת פאניקה
על סמך הפורמולציה הדינמית שתוארה, כמו גם על סמך הערכה פסיכולוגית שיטתית ותצפיות קליניות, נבנה מדריך לטיפול קצר מועד בגישה פסיכואנליטית, תחת הכותרתPanic-Focused Psychodynamic Psychotherapy (PFPP) Milrod et al., 2001, 2007). הטיפול, בן 24 מפגשים דו-שבועיים, נמצא יעיל בטיפול בסימפטומים של הפרעת פאניקה ובדינמיקה הקשורה להפרעה. שתי המטרות הטיפוליות הינן, לשפר את היכולת להגיב באופן יותר עצמאי ולבטא כעס כלפי מי שפוגע, על מנת ליצור גבולות ברורים. כל זאת, מבלי להגיב בפאניקה בעקבות ביטוי העצמאות והכעס.
הטיפול כולל שלושה שלבים. הרצף של שלב א' וב' הינו שכיח אך אינו הכרחי.
שלב א' – זיהוי התוכן הספציפי והמשמעות הסימפטומטית של הפרעת הפאניקה: בשלב זה כבר מהפגישה הראשונה, המטפל מברר את הנסיבות של הופעת ההתקף, הרגשות שהתעוררו לפני הופעתו, משמעות הסימפטומים והקונפליקטים הקשורים אליהם. העמדה הלא שיפוטית של המטפל מסייעת למטופל לזהות את ביטויים של הקונפליקטים השכיחים האופייניים להפרעה – המתח בין תלות ואוטונומיה וההתמודדות עם כעס ורגשות שליליים כלפי דמות פוגעת. הפאניקה מפורשת על ידי המטפל כבהלה גדולה מפני האפשרות לאבד את הדמות שהמטופל כל כך תלוי בה. לדוגמא, אצל מטופלת מסוימת התברר שההתקף התרחש בעקבות מריבה סוערת עם ביתה, שסירבה לקבל את הגבולות שהאם הציבה לה. נחשף כי כעס נחווה על ידי המטופלת כרגש מסוכן אשר מאיים להרוס את קשריה, וכי היא בדרך כלל נוטה להסתיר מעצמה ומאחרים את כעסיה בעזרת מנגנון הגנה של היפוך תגובה. המשך הבירור העלה את הקשר של נטייה זאת, להיותה בת לאבא אלכוהוליסט עם נטיות להתפרצויות זעם ולאם כנועה שלא הגנה עליה מפני הזעם של אביה ופחדה לבטא כעס כלפיו.
כאשר המטופל מתחיל לגלות את הקשר בין הסימפטומים של הפאניקה לנסיבות שבהן הסימפטומים החלו, לרגשות שמפעילים את הפאניקה ולהתפתחות ההיסטורית הפסיכודינמית הקשורה בהפרעה, הוא נהיה מעורב יותר בטיפול. בנוסף, חמלת המטפל מפתיעה את המטופל המצפה לביקורת ודחייה, ולאחר זמן גורמת למטופל לוותר על ההגנות כך שהרגש המאיים נחשף ומאפשר לקבלו לאט לאט, עם פחות איום . המטופל, שבילדותו נאלץ לחוות לבד רגשות אינטנסיביים קשים, חווה הפעם את הכעס ואת הפאניקה שמתעוררת בעקבותיו עם המטפל וחש פחות בדידות (Fosha. 2009). השילוב בין הפירוש לעמדה הלא שיפוטית של המטפל מסייע למטופל להבין מה מניע אותו ומפחית כבר בשלב זה את הרגישות מפני הפאניקה. חלק מהסובלים מהפרעת פאניקה, יחד עם אגרופוביה למשל, יתקשו ליצור ברית טיפולית מהירה. הם חוששים, בצדק, שהקשר עם המטפל יערער אותם ויזרז את הופעת הפאניקה (Summers & Barber 2010). המחברים מציעים לסייע במקרים אלו בעזרת ההתערבויות הבאות:
פגישות תכופות.
יחס אמפתי לביטויים של הפאניקה.
חקירה מעמיקה של הגורמים המאיצים את הפאניקה.
חינוך פסיכולוגי ביחס לפאניקה.
יכולת להיות עם הקושי של המטופל.
שלב ב' – המטפל מתמקד בקשר בינו לבין המטופל על מנת לחוות את הרגשות שבבסיס ההפרעה, כפי שמופיעים בקשר ביניהם: ככל שהטיפול מתקדם צפויים להופיע קונפליקטים הקשורים לכעס, לפנטזיות הנקמה ולצורך בתלות גם ביחסי ההעברה עם המטפל, וכך מתאפשר לעבוד עליהם באופן "חי" בתוך הקשר. לדוגמא, המטופלת שתוארה קודם, החלה להרגיש שהמטפל חושב שהיא אמא רעה, מבלי שהייתה לתחושה זאת בסיס מציאותי, ובעצם השליכה על המטפל תחושות אלה. לאחר הפגישה היא חשה חרדה, ניסיונותיה להיעזר בבעלה לצורך הרגעה נדחו, ובעקבות כך חוותה התקף פאניקה נוסף. בפגישה שלאחר מכן המטפל עשה שימוש בהתערבויות של קלריפיקציה, קונפרונטציה ופירוש (מילרוד ושות 2007)בהתייחסו להגנות שהפעילה המטופלת. ההתערבויות חשפו את כעסיה כלפי המטפל וכלפי בעלה ולכן עוררו בתורן חרדה, אך העובדה שהמטפל לא הגיב בשיפוטיות או בדחייה, עזרה למטופלת להפחית את עוצמת הפאניקה.
שלב ג' – עיבוד הסיום הקרב של הטיפול: עיבוד הפרידה מעורר קונפליקטים מרכזיים בשטחי חיים שונים של המטופל ומאפשר לעבוד עליהם בתוך היחסים הטיפוליים.לדוגמא, במהלך הטיפול המטופלת גילתה שהשימוש בהגנה של היפוך תגובה לאורך חייה, גבה מחיר ואיפשר לאימה ואחותה להיות תוקפניות כלפיה. הביטוי החוזר של הכעס במסגרת הטיפול, איפשר לה לשאת את הפאניקה והיא הפכה ליותר אסרטיבית. ההכרה שהיא מרבה להיכנע לאחותה ואימה, כפי שהיא נוהגת גם ביחסיה עם ביתה, עוררה בה כעס ועמדה נחושה לא לוותר. בשיא התהליך היא סירבה לדרישתה התוקפנית של אחותה לוותר על תוכניותיה וללכת עם אימה לרופא, למרות הזעם של אחותה. עיבוד תגובותיה במסגרת הטיפול סייע לה להוריד את עוצמת החרדה והאשמה, והיא הלכה והתחזקה.
- פרסומת -
"איך לשנות את דעתך"- מקום 1# ב"ניו יורק טיימס"
חקירה אמיצה של המהפכה הרפואית והמדעית המתרחשת סביב סמים פסיכדליים
בנוסף ובמקביל לקונפליקטים המרכזיים בשטחי חיים שונים של המטופל, לקראת סיום הטיפול מתעורר כעס בשל העזיבה הצפויה של המטפל. התעוררות הכעס מביאה להופעה זמנית מחודשת של הפאניקה. המטופלים לרוב יתקשו לבטא את האכזבה והתסכול שלהם ביחס לסיום הטיפול, ולכן על המטפל מוטל לחקור את הכעס באופן אקטיבי לפחות כחודש לפני סיום הטיפול. עיבוד תגובות המטופל, ללא שיפוט ודחייה מצד המטפל, מחזק את היכולת הבריאה של המטופל לבטא כעסים, מגביר את האוטונומיה שלו ומשפר את יכולתו להתמודד עם פרידות. העלייה באסרטיביות והיכולת להתמודד עם קונפליקטים ביחסים צפויה לשפר את התפקוד הפסיכו-חברתי הכולל ולהקטין את הפגיעות לפאניקה.
חלק מהמטפלים עשויים להגיב באשמה, כחלק מהעברה הנגדית, בעקבות המצוקה שזה גורם למטופל, או בגלל הכעס והדחיה כלפי המטופל התלותי, או אשמה על כך שהוא חש הקלה לאחר סיום הטיפול. בעקבות הנ"ל, המטפל עלול להאריך את הטיפול. (summer & Barber, 2010)
סיכום: טיפול דינאמי קצר מועד - ממצאים מבטיחים
מספר מחקרים ראשוניים על השפעת סוגים שונים של טיפול דינאמי קצר מועד על הפרעת פאניקה, הציגו ראיות מבטיחות ביחס ליעילותם. (Wiborg and Dahl, 1996; Milrod et al,2000,2001,2007; Solbakken & Abbass, 2016). כמו כן טיפול פסיכודינמי קצר מועד מסייע לשיפור תיפקודים פסיכוחברתיים הנלווים להפרעה (Busch & Milrod, 2009; Solbakken & Abbass, 2016) בהשוואה לטיפול תרופתי וטיפול קוגנטיבי התנהגותי. עם זאת, במחקר משווה בין טיפול בגישת PFPP לטיפול קוגנטיבי התנהגותי, נמצא כי האחרון יעיל יותר לטיפול במספר מדדים של הפרעת פאניקה (2016 ,.Milrod et al). נראה שככול שהטיפול הדינאמי היה ארוך יותר (24 פגישות) ואינטנסיבי (דו שבועי), כמו טיפול ה - PFPP, לא היה צורך בתרופות. מאידך, ככול שהטיפול היתקצר (8 או 15 פגישות) היה צורך בטיפול משולב בתרופות כמו בטיפול של (Wiborg and Dahl (1996 וכן של ;(2016) Solbakken & Abbass, ייחודם ויתרונם של הטיפולים הפסיכודינאמיים קצרי המועד (PFPP\ ISTDP) הוא בהתייחסות להיבטים הפסיכו-חברתיים של ההפרעה, שטיפולים אחרים לא מתייחסים אליהם (Busch & Milrod, 2009). עם זאת, במחקר משווה בין טיפול בגישת PFPP לטיפול CBT, נמצא כי האחרון יעיל יותר לטיפול במספר מימדים של הפרעת פאניקה (2016 ,.Milrod et al).
נראה כי המשך המחקר לגבי יעילותם של טיפולים דינמיים קצרי מועד, ובפרט טיפולים דינמיים חווייתיים כמו ISTDP , עשויים להניב תוצאות מבטיחות ביחס להפרעת הפאניקה. משום שטיפול זה נמצא יעיל בדומה לטיפול ה-CBT , בטווח רחב של מדגמים פסיכיאטריים (Solbakken & Abbass, 2015;Abbass & Katzman, 2013) כולל הפרעות חרדה שונות, ולאורך זמן (Town & Driessen, 2013; Abbass et al., 2012). דבנלו (2000) שחיבר את טיפול ה-ISTDP, המשיג מחדש את מנגנוני ההגנה ופיתח דרך חדשה לטפל בהם, בכאן ועכשיו הטיפולי. לכן נראה שיש יתרון לגישה הטיפולית שלו על הגישה הטיפולית של בוש ומילרוד (2009) .
טיפול קבלה ומחויבות (ACT) להפרעת פאניקה
אחת הגישות הבולטות ב"גל השלישי" של טיפול CBT אשר זוכה לעניין רב ביותר בשנים האחרונות היא טיפול קבלה ומחויבות (Acceptance and commitment therapy – ACT) (הייז ואחרים, 2014). בשלבה בין עקרונות של קבלה מחד ובין עקרונות של מחויבות מאידך, מנסחת הגישה אינטגרציה ייחודית בין מרכיבים רוחניים, קוגניטיביים, התנהגותיים ואקזיסטנציאליסטיים.
אלמנט הקבלה בגישה מכוון לפיתוח עמדה פתוחה, מקבלת וסקרנית כלפי חוויות פנימיות (למשל, מחשבות, רגשות ותחושות גופניות) – זאת לעומת הניסיון לשלוט בהן, להילחם בהן או לדחוק אותן לשוליים. עקרון המחויבות מבקש לסייע לאדם להכיר לעומק את ערכיו האישיים, מתוך מטרה לעודד פעולה במציאות למימוש ערכים אלו. שני התהליכים המשלימים הללו מקדמים את מטרת העל של הגישה, שהינה פיתוח גמישות פסיכולוגית. זו מוגדרת בתור היכולת ליצור מגע עם החוויה ברגע הנוכחי ובהתאם למה שהמציאות מאפשרת, להתמיד בהתנהגות או לשנות אותה באופן העולה בקנה אחד עם מערכת הערכים האישית של האדם (הייז ואחרים, 2014). עקרונות אלו מתורגמים לשישה תהליכי ליבה, ביניהם נעים המטפל והמטופל אופן גמיש בהתאם להמשגת המקרה, להערכה הקלינית ולאופי התקדמות התהליך הטיפולי. תהליכים אלו הינם: קבלה, הפרדה קוגניטיבית, נוכחות בהווה, העצמי ההקשרי, הבהרת ערכים ופעולה מחויבת.
מתוך המודל הכללי של ACT נוסחו פרוטוקולים ומדריכים טיפוליים לעבודה עם אנשים המתמודדים עם מגוון הפרעות, ביניהן הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (Twohig et al., 2010), כאב כרוני (Vowles et al., 2009) והפרעות חרדה, כולל הפרעת פאניקה (Orsillo et al., 2004). ברוח זאת, ACT נראית כגישה בעלת פוטנציאל משמעותי לסייע במצבים של פאניקה, והיא אף נמצאה במספר מחקרים כיעילה להפרעה זו, במיוחד עבור מטופלים שלא הגיבו לטיפולי "קו ראשון" קודמים. למשל, מחקר שבחן טיפול ACT בן שמונה פגישות עם 43 מטופלים שסבלו מהפרעת פאניקה ושלא הגיבו לטיפולים מבוססי מחקר קודמים, הראה שיעורי נשירה נמוכים (9%) ושיפור משמעותי בסימפטומים של פאניקה (Gloster et al., 2015). מחקר מוקדם יותר, שכלל 11 מטופלים שקיבלו טיפול ACT במשולב עם טיפול בחשיפה, הציג גם הוא שיפור סימפטומטי והפחתה בהתנהגות הימנעותית בקרב המטופלים בסיומו של הטיפול (Meuret et al., 2012).
עקרונות והתערבויות אפשריים לטיפול ACT בהפרעת פאניקה
לופז וסאלאס (Lopez & Salas, 2009) מציעים כי התערבויות מבוססות ACT בהפרעות פאניקה צריכות לכלול שלוש מטרות מרכזיות: הרחבת יכולתו של המטופל לקבל ולשאת אירועים פרטיים (למשל, לצמצם התנהגויות ביטחון שמטרתן לשלוט במחשבות וברגשות); החלשת הרציונל המילולי העומד מאחורי ההימנעות החווייתית וההתנהגותית (למשל, זיהוי של משפט כגון "אם הלב שלי דופק מהר סימן שאני עומד למות" כאירוע מילולי המתקיים במיינד [mind] בלבד); וקידום התנהגויות בכיווני חיים מוערכים (למשל, יציאה למפגשים חברתיים שמהם נוהג המטופל להימנע מפאת החשש לחוות סימפטומים של פאניקה).
מחקרים מצאו שמטופלים עם הפרעת פאניקה מקדישים מאמץ רב יחסית לניטור ולמעקב אחר רמזים פיזיולוגיים או רגשיים שעלולים מבחינתם להעיד על התפתחות של התקף פאניקה, כגון עלייה בדופק או חוויה פתאומית של פחד. על מנת שלא יתפתח התקף מלא, הם עשויים לבחור בהתנהגויות הרגעה או ביטחון כמו נשימות מדודות (כפי שהוסבר במודל הקוגניטיבי-התנהגותי שפורט לעיל; Craske and Barlow, 2008) או לנסות לשכנע את עצמם שהפחד שהם חווים כעת איננו "רציונלי" (Meuret et al., 2012). באמצעות שיח סוקרטי, מטאפורות ותרגילים חווייתיים, המטפל ב-ACT יכול להמחיש למטופל שתגובות כאלו – אף שנראות הגיוניות על פניו – אינן יעילות, בהיותן מובילות באופן פרדוקסלי להגברת החוויה שממנה מנסים להימנע (Wegner, 1994).
בנוסף, המטפל יכול להמחיש למטופל כי התנהגויות אלה כרוכות בהשקעה יתרה של משאבים לשליטה פנימית – על חשבון שינויים התנהגותיים במציאות חייו של האדם. המחשה לתהליך כזה אפשר למצוא למשל ב"מלכודת האצבעות הסינית", שבה כל ניסיון של האדם להשתחרר מהמלכודת רק מוביל ללפיתתו הגוברת בתוכה; באופן דומה, ככל שאנו דוחקים כדור מתנפח עמוק יותר לתוך הבריכה, כך הוא משתחרר בעוצמה רבה יותר ולגובה רב יותר. כלומר, מאמצי השליטה בחוויות המאיימות, בין אם הם מתרחשים במימד הפיזיולוגי (נשימות מדודות), הקוגניטיבי (שכנוע עצמי) או ההתנהגותי (הימנעות), תורמים לחיזוקה של ההפרעה ולשימורה. תחת זאת, באמצעות טכניקות מעולם הקשיבות, יכול המטופל לאמן את הקשב שלו בהפניה מכוונת של תשומת הלב לחוויות הפנימיות, בחמלה עצמית ובהרחבת המודעות. תרגילי קשיבות פורמליים ובלתי פורמליים (Harris, 2008) עשויים אף לסייע להרחיב את המגע של האדם עם הרגע הנוכחי באמצעות החוויה החושית המיידית (הייז ואחרים, 2014). כך, תתגבר יכולתו של המטופל לשאת את הסימפטומים של הפאניקה, ובד בבד להכיר בקיומם של "ערוצי קשב" נוספים מעבר ל"ערוץ הפאניקה" בו הוא נוטה להשתקע, כגון צלילים, ריחות, מראות וחוויות חושיות מיידיות נוספות.
זאת ועוד: במסגרת התהליך הטיפולי ב-ACT המטפל מסייע למטופל לשכלל בהדרגה את יכולתו לפתח מרחק בינו לבין מחשבותיו ורגשותיו, ובכך להפחית מעוצמת שליטתן על התנהגותו. למשל, אפשר לסייע למטופל לזהות את המחשבה "אם אצא מהבית אחטוף התקף חרדה" כאירוע מנטאלי שאיננו קיים ברגע זה במציאות. זאת, למשל, באמצעות חזרה עליו שוב ושוב או מסגורו כטקסט שקופץ על מסך המחשב בפונטים ובגדלים משתנים. ביסוס החיץ (buffer) בין האדם לבין מחשבותיו ורגשותיו עשוי לאפשר בחירה גמישה יותר של התנהגויות, בהתאם לאופיו ההקשרי של המצב ולמערכת הערכים של האדם.
לבסוף, הטיפול ב-ACT כולל הבהרה של ערכים אישיים, למשל באמצעות תרגילים מובְנים כגון "מצפן החיים" (Dahl & Lundgren, 2006) או "בול פגיעה" (Harris, 2008). הבהרה כזאת של ערכים יכולה לסייע בהבניית תרגילי החשיפה במטרה לצמצם הימנעויות ולהרחיב את הרפרטואר ההתנהגותי של המטופל.
אם כן, ליבת העבודה ב-ACT עם הסובלים מהפרעת פאניקה תכלול חוויה של תסמיני החרדה כפי שהם, הבחנה בין העצמי לבין החוויות הפנימיות הקשורות לפאניקה, ועידוד של פעולה בכיווני חיים מוערכים. כחלק מכך, מטרת הטיפול איננה רק הפחתה של תדירות או עוצמת התקפי הפאניקה, אלא מציאת דרכים להתמקד מחדש בהיבטים החשובים והמשמעותיים של החיים, בין אם הפאניקה נוכחת בעוצמה זו או אחרת או נעדרת כליל.
סיכום
הממצאים המחקריים בנוגע ליעילות הטיפול ב-ACT בהפרעת פאניקה עדיין בחיתוליהם, אך הם מצביעים על פוטנציאל משמעותי של הגישה בהקשר זה. מלבד המחקרים שהתמקדו בטיפול בפאניקה בגישת ACT והניבו תוצאות מבטיחות (Gloster et al., 2015; Meuret et al., 2012), כיוון מבטיח נוסף עולה ממחקר שבחן טיפול בגישת ACT בהפרעות חרדה אחרות. טיפול זה החל לרוב באלמנטים פסיכו-הדרכתיים ובתרגילים לקידום קבלה, המשיך בעבודה על נוכחות בהווה והפרדה קוגניטיבית, והתמקד לבסוף בעבודה התנהגותית, הכוללת חשיפות וקידום פעולות מוכוונות-ערכים (Arch et al., 2012).
לסיכום נציין מספר היבטים אשר מבחינים בין טיפול ACT בהפרעת פאניקה ובין גישת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הקלאסי:
מטרת הטיפול ב-ACT היא לאו דווקא להרגיש טוב יותר, אלא, במידה רבה – להיות טוב יותר בלהרגיש (הייז ואחרים, 2014). בהתאם לכך, הפחתה סימפטומטית איננה היעד המוצהר של הטיפול, אף שניתן לראותה בהחלטה כתופעת לוואי מבורכת. עם זאת, כאמור, מחקרים מעידים על כך שההפחתה הסימפטומטית אכן מתרחשת בטיפולי ACT להפרעת פאניקה, גם אם המנגנונים המובילים אליה שונים ביחס לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי קלאסי (Gloster et al., 2015; Meuret et al., 2012).
טיפול ACT בהפרעת פאניקה צפוי לכלול עבודה קוגניטיבית על מחשבות אוטומטיות, חזרתיות ו"לא רצויות", אך עבודה זאת תהיה יותר בכיוון של קבלה, הרחקה (distancing) (Luoma & Hayes, 2008) והפרדה מאשר של איתגור והבניה מחדש.
טיפול ACT בהפרעת פאניקה צפוי לכלול מרכיב משמעותי של חשיפה, בדומה לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי קלאסי. עם זאת, אופי החשיפה יהיה שונה: הוא יכלול פחות התמקדות בחרדה עצמה ופחות בנייה של היררכיית חשיפות בהתאם לרמת החרדה הפוטנציאלית. תחת זאת, יתמקד הטיפול יותר בחשיפות מוכוונות ערכים ויעסוק במידת הנכונות (willingness) של האדם להיפגש עם החוויות הפנימיות, תוך פיתוח יכולתו לתפקד באופן חופשי, גמיש ומונחה-ערכים בנוכחותן (Meuret et al., 2012).
טיפול EMDR בהפרעת פאניקה
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – הקהיה שיטתית באמצעות תנועות עיניים) היא שיטת טיפולית אינטגרטיבית וחדשנית, שפותחה במקור לטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית. על פי מודל ה-AIP (Adaptive Information Processing), העומד בבסיס שיטת ה-EMDR, סימפטומים בהווה (ובכללם תחושות, מחשבות או התנהגויות שליליות) מקורם בחוויות טראומטיות שלא עברו עיבוד מספק (Shapiro, 2018). במילים אחרות, ה-EMDR מניח כי מקור הפסיכופתולוגיה נעוץ בכשל בעיבוד מידע טראומטי, כאשר "טראומה" מוגדרת באופן רחב ביותר: כל אירוע שנחווה כשלילי וקשור לסימפטומים שונים בהווה. הגישה נעזרת בהנחות פסיכודינמיות אודות הקשר בין טראומות (ילדות) מוקדמות וסימפטומים בהווה. מבחינה מעשית, שיטת הטיפול כוללת גירוי דו-צדי של הגוף (BLS ,(Bilateral Stimulation תוך כדי העלאת זיכרון טראומטי, אשר נמצא כמביא להקלה מהירה במצוקה הרגשית שקשורה בזיכרון ונחשב לאמצעי לעיבוד הטראומה4.
מהלך הטיפול בפאניקה באמצעות EMDR
לידס (Leeds, 2012) מציג פרוטוקול לטיפול EMDR בהפרעת פאניקה(ראו תרשים מס' 3). הפרוטוקול מציע שני כיווני עיבוד של זיכרונות טראומטיים – כאלה הקשורים בהתקפי הפאניקה עצמם, וכאלה הקשורים בטראומות ילדות מוקדמות. העיבוד של זיכרונות הקשורים בהתקפי הפאניקה מתייחס לרצף האירועים המתחיל בהתקף הראשון, עובר בהתקף הקשה ביותר ומסתיים בהתקף האחרון. ביחס לכיוון השני, לידס מציג שורה של גורמים אינדיקטיביים למטופלים שככל הנראה יזדקקו גם לעיבוד ממושך של חוויות ילדות מוקדמות, ומונה בין גורמים אלה קושי ביצירת "מקום בטוח", דיווח על התקפי פאניקה הנמשכים מעל שעה, תמיכה חברתית מצומצמת ועוד. במקרים אלה הוא מציע להתייחס לחוויות ילדות מוקדמות שעוררו רגשות רלוונטיים לפאניקה, ובהם נטישה, אומללות, פחד והיפוך תפקידי ילד-הורה. בפרוטוקול מאוחר יותר (Horst & de Jong, 2016) מוצע להתייחס גם לטראומות חיים שאינן קשורות בילדות, כגון חוויות אובדן או אירועים מסכני חיים שהתרחשו בבגרות. הניסיון של כותב פרק זה (א.ב), מציע להתייחס בפרט לחוויות מוקדמות של חוסר שליטה ולטראומות רפואיות או מחלות הקשורות בסימפטומים גופניים דומים להפרעת הפאניקה (כגון: אסטמה של הילדות, מחלות לב וכו.).
רכיב טיפולי נוסף שמציע לידס הוא עיבוד של סיטואציות עתידיות אפשריות הקשורות בפאניקה – לדוגמא, דמיון של האדם נוסע ברכב תוך כדי התקף פאניקה (טריגר חיצוני) או דמיון של עלייה פתאומית בקצב הלב (טריגר פנימי). גם בפרוטוקול מאוחר יותר (Horst & de Jong, 2016), מוצע להעלות את התסריט העתידי הקטסטרופלי, תוך כדי עיבוד באמצעות גירוי דו-צדדי. בנוסף, שני הפרוטוקולים מציעים עיבוד של סיטואציה עתידית גם ללא המרכיב הקטסטרופלי. לדוגמא: נסיעה ברכב במקום שהמטופל נמנע ממנו. לבסוף, לידס מציע לשלב במידת הצורך גם חשיפות במציאות.
תרשים מספר 3: עיקרי מהלך הפרוטוקול של לידס (Leeds, 2012) לטיפול EMDR בפאניקה.
חצי התרשים הימני מציג מהלך אופייני למטופלים קלים (כיתוב אדום) ואילו חציו השמאלי (כיתוב שחור) מהווה הרחבה של הפרוטוקול למקרים מורכבים יותר
טיפול EMDR בהפרעת פאניקה –מצב מחקר בהווה
EMDR נחשבת כיום טיפול מומלץ ל-PTSD (ראו לדוגמא: הנחיות ה APA בנושא (2017) והנחיות ארגון הבריאות העולמי (WHO, עמ' 9), אך בעשרים השנים האחרונות התרחב בהדרגה השימוש ב EMDR לטיפול בהפרעות נוספות כגון: הפחתת דחפים (התמכרויות, OCD, אכילה כפייתית ועוד)5, וכן בהפרעות הקשורות בחלקן לטראומות מוקדמות, כגון דיכאון והפרעות חרדה. לאחרונה נטען כי גם הפרעת פאניקה עשויה להיות מתאימה לטיפול באמצעות EMDR, הן על רקע קשרים שנמצאו בין הפרעת פאניקה לטראומות מוקדמות, והן לאור התפיסה של התקפי הפאניקה כבעלי אופי טראומתי כשלעצמם (Horst & de Jong, 2016).
הדיווחים הראשונים על טיפול EMDR בפאניקה הוצגו לפני כ-25 שנים כתיאורי מקרה (Goldstein & Faske, 1995), אולם ניסיונות שונים לשחזר אותם באמצעות מחקרים מבוקרים הראו תוצאות לא מספקות (Feske & Goldstein, 1997; Goldstein et al., 2000). במאמר סקירה שבחן מחקרים אלה (Leeds, 2012) נטען שחולשת התוצאות עשויה להיות נעוצה בין השאר בין השאר בפרוטוקול טיפולי קצר ולא מספק, ושונות האפשרית בין המטופלים השונים עם הפרעת פאניקה, אשר אפשר למקמם על פני רצף על פי רמות הפתולוגיה ומבני האישיות. בקצה האחד של הרצף ממוקמים מטופלים עם הפרעת פאניקה ועם רקע של טראומה מורכבת, שאינם מתקדמים בטיפול EMDR או שמתקדמים בקצב איטי ביותר; בצד השני נמצאים המקרים הקלים יותר לטיפול – מטופלים עם סימפטומים מצומצמים יחסית (לדוגמא: ללא אגורפוביה, עם מיעוט יחסי של התקפים ועם משך קצר יחסית של ההתקפים), עם התקשרות מוקדמת בטוחה יחסית וללא טראומות מורכבות ומתמשכות.
בטיפול שבו כותב הפרק (א.ב) טיפל בשנה האחרונה, מטופלת בתפקוד גבוה עם הפרעת פאניקה ללא אגרופוביה, תיארה בתהליך ההערכה אירוע טראומטי שהתרחש כעשור לפני הטיפול הנוכחי, והזכיר באופיו אירוע שנחשפה אליו בצפייה בחדשות עם תחילת התקפי הפאניקה. עיבוד באמצעות EMDR של האירוע הטראומטי המוקדם, במשך כ-10 מפגשים בלבד, הביא להעלמת הסימפטומים. שלושה מטופלים נוספים עם הפרעת פאניקה ללא אגורפוביה, שרמת תפקודם סבירה על אף התקפי הפאניקה, פיתחו במהלך טיפול בן כשבעה מפגשים (בממוצע), מודעות לקונפליקט פנימי הקשור בתחושת חוסר שליטה ודיווחו על רמיסיה מלאה. נראה אפוא כי יש יסוד להניח כי מטופלים עם רקע ותפקוד נורמטיבי עשויים להרוויח מטיפול EMDR בהפרעת פאניקה המשלב העמקה אישיותיות בצד מהירות ויעילות טיפולית מרשימים, בעוד מטופלים מורכבים, ירוויחו פחות מהעוצמה של טיפול כזה.
מחקרים מן העשור האחרון הצביעו על הפוטנציאל הטמון בטיפול EMDR בפאניקה, באמצעות פרוטוקולים ייעודיים המשלבים בתוכם גם מעט שימוש בטכניקות CBT שונות, (בעיקר הסבר פסיכו-חינוכי על פאניקה ושימוש מתון בחשיפות). כך למשל, במחקר שהשווה טיפול EMDR לטיפול CBT בפאניקה (Faretta, 2013) נמצאה יעילות דומה (אם כי שיטת המחקר לקתה בכמה מגבלות, שבכללן השמה לא רנדומלית שיצרה קבוצות מעט שונות במאפיינים, ועוד). מחקר עדכני יותר שהשווה CBT לטיפול EMDR בפאניקה (Horst et al., 2017), הצטיין בקפדנות מתודולוגית רבה יותר, והראה גם הוא יעילות דומה בין השיטות.
כך שנכון לשנת להיום (2019), מעבר לתיאורי מקרים רבים, ישנו מחקר יחיד עם מתודולוגיה מקובלת המצביע על יעילות דומה ל EMDR ו CBT. יתר על כן, חשוב לציין כי בשונה מטיפול CBT, טיפול EMDR אינו דורש תרגול של חשיפות. גורם שפוגע פעמים רבות ביעילות טיפולי ה CBT. זאת ועוד, מעבר לדמיון בתוצאות, ישנו יתרון ל EMDR מבחינת הדרישות מהמטופל. סביר שמחקרי המשך בשנים הקרובות ירחיבו וינסו לשחזר את ממצאי מחקר אחרון זה, כמו גם להרחיב ולדייק את פרוטוקול הטיפול ב-EMDR לפאניקה.
סיכום: טיפול EMDR בהפרעת פאניקה: חדשני, מהיר ועם בסיס מחקרי ראשוני
טיפול EMDR בהפרעת פאניקה מבוסס על ההנחה שסימפטומים בהווה קשורים בכשל בעיבוד זיכרונות של חוויות טראומטיות בעבר. גישת הטיפול היא אינטגרטיבית שכן היא מושפעת הן מהתיאוריה הפסיכודינמית (בהתייחסותה לעבר הטראומטי כגורם לסימפטומים בהווה) והן מגישת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (בעיקר בשילוב של פסיכו-חינוך וחשיפות). הפרוטוקולים השונים לטיפול EMDR מבחינים בין שני סוגי מטופלים. ראשית, מטופלים עם רקע פרה מורבידי נורמטיבי שעיקר חוויית הטראומה שלהם קשורה בהתקפי הפאניקה עצמם. במטופלים אלו, הטיפול באמצעות EMDR צפוי להיות יעיל ומהיר מאוד עבורם (כעשרה מפגשים). מנגד, קבוצה שונה של מטופלים, הם כאלו עם רקע פרה מורבידי טראומטי ובכלל זה: טראומה מורכבת, הזנחה והתקשרות לא בטוחה, ריבוי טראומות חיים. מטופלים אלו, עשויים לסבול גם מסימפטומים חמורים יותר של פאניקה והנמכה תפקודית נלווית. במטופלים אלו, הטיפול ב EMDR עשוי להיות מורכב ואיטי משמעותית.
ממצאי המחקר הקיימים על יעילות טיפול EMDR בפאניקה עודם מצומצמים. המחקר הראשון שהציג מתודולוגיה מחקרית גבוהה (Horst et al., 2017), השווה EMDR לטיפול המוביל בפאניקה (CBT), הציג יעילות דומה לשתי הגישות. סביר שבשנים הקרובות נראה מחקרים נוספים המשחזרים ומרחיבים את ממצאי המחקר הנוכחי על יעילותה לטיפול בהפרעת פאניקה. יחד עם זאת, תוצאות המחקרים והניסיון הקליני מצביעים על EMDR כמועמד משמעותי להוות את הטיפול המוביל בפאניקה בעשורים הבאים, בפרט באוכלוסיות עם רקע ותפקוד נורמטיבי.
דיון וסיכום
במהלך שלושים השנים האחרונות פותחו מספר טיפולים פסיכולוגיים מבוססי מחקר המיועדים למטופלים בעלי הפרעות שונות. הטיפול הותיק והנחקר ביותר מביניהם הוא הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. מעבר להיותה של הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית מהפכנית מבחינת היעילות שלה ביחס לטיפול הקלאסי, היא גם סימנה את הדרך לגישות הטיפוליות שהתפתחו אחריה, בהדגישה את חשיבות הביסוס המחקרי, השאיפה לטיפול קצר וממוקד, המחויבות להקלה סימפטומטית, ועוד.
במאמר זה הוצגו גישות טיפול שונות להפרעת פאניקה, ולצד הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הוצגו שלוש גישות חדשות יותר – טיפול דינמי ממוקד, טיפול בקבלה ומחויבות וטיפול על ידי עיבוד מחודש והקהיה שיטתית באמצעות תנועות עיניים. בשורות הבאות ננסה לבחון את הדומה והשונה בין גישות הטיפול השונות (כפי שמסוכם בטבלה מס' 1), ובהמשך נציע שיקולים בבחירת שיטת הטיפול.
ביסוס מחקרי: כל הגישות שהוצגו שואפות לבסס את יעילותן על ראיות מחקריות, אך ניכר כי לתמיכה המחקרית המבוססת ביותר זוכה הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית הקלאסית, שעדיין נחשבת לפיכך ל"טיפול קו ראשון" בהפרעת פאניקה (מעל 300 מחקרי יעילות עם הקצאה רנדומלית לעומת מחקרים בודדים בגישות האחרות). יחד עם זאת, חשוב להביא בחשבון שזוהי גם הגישה הוותיקה ביותר, כך שהיקף המחקרים הרחב קשור גם לכעשרים שנים של ניסיון קליני עודף על פני הגישות האחרות, ויש סיבה להניח שהמשך המחקר בגישות האחרות יתרום להרחבת הביסוס המחקרי של יעילותן.
מיקוד וקצב השינוי: כל הגישות שהוצגו מציעות עבודה ממוקדת האורכת בממוצע כ-20 מפגשים, ושמשכה נע בין 10 מפגשים לבין 30 מפגשים, ובמקרים מסוימים אף יותר מכך.
טיפול ממוקד חוויה וגוף: כל הגישות שהוצגו משלבות ומדגישות עבודה חווייתית ברמות שונות. כלומר, עבודה הדורשת חשיפה ומודעות רגשית לחוויה הרגשית כחלק מרכזי בתהליך התרפויטי. יתר על כן, בחלק מהגישות (CBT, EMDR), ישנה הדגשה גם של החוויה הגופנית – רגשית.
מוקד הטיפול: בעניין זה ישנו פער משמעותי בין הגישות השונות שהוצגו. מצד אחד ניצבות גישות ממוקדות-שינוי כמו CBT ו-ACT, שאינן מתייחסות באופן נרחב לגורמי עבר טראומטיים. מנגד ניצבות גישות הממוקדות בקונפליקט או בטראומות עבר, וביניהן הטיפול הדינמי החווייתי, הממוקד בחשיפה של הכעס שנוצר בעקבות פגיעה בהתקשרות המוקדמת, ו-EMDR, הממוקד בטראומות שונות – החל מטראומות מאוחרות יחסית (כגון התקפי פאניקה בלתי נשלטים) ועד לטראומות נרחבות ומתמשכות (כגון טראומות התקשרותיות).
מרכזיות השימוש בחשיפות התנהגותיות וגופניות: גם בעניין זה ישנו פער משמעותי בין הגישות השונות שהוצגו. בעוד שטיפול בפאניקה באמצעות CBT ו-ACT החשיפות ההתנהגותית והגופנית הן חלק משמעותי בטיפול, בטיפול EMDR בפאניקה הן רכיב טיפול שנדרש רק בעבודה עם מטופלים שחומרת מצבם קשה. בטיפול הדינמי, לעומת זאת, חשיפות במובן ההתנהגותי והגופני אינן חלק מהטיפול, והמונח "חשיפה" מתייחס לחיבור של המטופל לרגשות ותובנות לא מודעות.
מרכזיות החתירה לתובנה או לשינוי קוגניציה: בעניין זה יש דמיון מסוימות בין הגישות השונות שהוצגו, שכן בכולן נכלל רכיב של שינוי קוגניטיבי שחל במטופל. עם זאת, המשמעות שמוקנית לשינוי כזה ומידת מרכזיותו בטיפול משתנות מגישה לגישה. בטיפול הדינמי קצר המועד המטופל מגיע להבנה רגשית של הגורמים שמפעילים אותו בעזרת פרשנות שהוא מקבל מהמטפל לאחר שלבים טיפוליים מוקדמים יותר שבהם מתאפשר לו לבטא כעס מעורר חרדה ולהיחשף אליו. לצד הגברת ההבנה, הפירוש מסייע גם בוויסות החרדה שמתעוררת בעקבות ביטוי הרגש. לעומת זאת, ב-ACT הנסיון יהיה לקדם את תובנת המטופל לגבי המידה שבה הוא נוטה להשתקע ולהסתבך בתוך המיינד והחוויה הפנימית לעומת מעורבות (engagement) ומחויבות עמוקה לשינוי התנהגותי בהתאם לעולם הערכים האישיים. בטיפול CBT, במטופל חל שינוי קוגניטיבי ביחס למידת הסכנה שיש לייחס להתקפי הפאניקה או לסיטואציות שמעוררות אותן. לבסוף, ב-EMDR המטופל רוכש תובנה ביחס לקשר שבין אירועים טראומטיים מוקדמים והתקפי הפאניקה, אך התובנה אינה במרכז הטיפול. לעניין בחירת גישת הטיפול עבור מטופלים ספציפיים, נכון, להיום (2019) 2 גופי הטיפול הפסיכולוגי המרכזיים, ממליצים על טיפול CBT כטיפול קו ראשון בפאניקה (ראו: NICE, APA). בהתייחסות ה APA לטיפול מבוסס ראיות (EBP), מעבר לצורך בהתבססות על מחקר עדכני, ישנה התייחסות לגורמים נוספים ובהם: מומחיות קלינית, מאפייני והעדפות המטופל6 (ראו: APA, DIV 12).
שיקולים בבחירת טיפול מבוסס מחקר ומיטבי למטופלים עם הפרעת פאניקה
כפי שראינו לעיל, מצב המחקר בהווה מצביע על הדומיננטיות המחקרית הברורה לטיפול CBT לפאניקה. יחד עם זאת, ראינו כי בעשור האחרון ישנם מחקרים ראשונים לגישות האחרות שהציגו יעילות דומה ל CBT בטיפול הפאניקה. לאור זאת, עולה השאלה, כיצד לבחור את הטיפול מבוסס המחקר היעיל לפאניקה? האם הידע העדכני החדש והראשוני וניסיונם הקליני בגישות טיפול חדשות, כמו גם העדפת המטופל, עשויות לתמוך בשימוש מבוסס מחקר בגישות אחרות שהוצגו במאמר?
להבנתנו, מעבר כלל הטיפולים החדשים בעשורים האחרונים, למודל מבוסס מחקר, מעלה שאלות אלו ביתר שאת. לדוגמא, האם נמתין כדי שייצברו מאות מחקרי יעילות ב ACT, כדי שנעניק אותם למטופלים? האמנם כמות המחקרים האיכותיים היא הגורם המכריע? נניח שנדרוש מחקר RCT שבו יוכח שהטיפול החדש יעיל לפחות כמו הטיפול הקיים, האם נסתפק בכך? מהו מינימום המחקר העדכני הנדרש לצורך הגדרת טיפול פסיכולוגי כמבוסס מחקר. סוגיה זו דורשת בירור עקרוני בעולם הפסיכותרפיה ואין ביכולתינו להרחיבה במסגרת מאמר מצומצם זה.
להבנתינו, על אף העדיפות המחקרית הברורה של ה CBT כטיפול מבוסס מחקר לפאניקה, מטפלים ומטופלים המעוניינים להשתמש בגישות החדשות שהוצגו במאמר, המציגות ביסוס מחקרי קטן משמעותית אך בעל איכות מחקר מקובלת (RCT), עשויים להשתמש בגישות אלו. יחד עם זאת, חובת המטפל להציג בפני המטופל את הידע העדכני בתחום ומצב המחקר הנוכחי, תוך הסבר על הסיבות להעדפתו את הגישה הטיפולית הספציפית.
כיוון מחשבה נוסף שעלה במהלך כתיבת המאמר הנוכחי, העלה שייתכן ויעילותה של כל גישה תלויה גם במאפייני המטופל הספציפי, כך שמטופלים שונים יפיקו יעילות גבוהה יותר מגישה ספציפית. לדוגמא, ייתכן שראובן, שפיתח הפרעת פאניקה ללא הסבר ברור, יתאים לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי; נטע, שמדווחת על טראומות התקשרותיות, תתאים לטיפול דינמי חווייתי; אורי, שנוטה לשקוע בתוך מחשבותיו ורגשותיו, ומתקשה לפעול במציאות בהלימה עם ערכיו האישיים, יתאים ל-ACT; ואלי, שהחל את התקפי הפאניקה לאחר תאונת דרכים, יתאים לטיפול EMDR. בשלב זה חסר ידע מחקרי המסייע לבחון את הקשר בין מאפייני המטופל ליעילות הטיפול הספציפי, סביר שבעשורים הקרובים נראה עליה במחקרים הבודקים נושא זה באופן אמפירי.
סיכום: הטיפול בהפרעת פאניקה – מבט לעתיד
השדה הקליני כיום מתאפיין בפיצול בין הגישות השונות ובהכשרה ראשונית מצומצמת, הפוגעים ביכולת המטפלים לרכוש ידע ומיומנות טיפולית במספר גישות טיפול. עם זאת, להערכתנו, בעשורים הבאים עם התקדמות המחקר והתחזקות גישות ומגמות אינטגרטיביות, נמצא יותר מטפלים ומטפלות המוכשרים במספר גישות טיפוליות ומציעים אותן למטופלים השונים על בסיס ידע מחקרי, ניסיון קליני והתאמה אישית. בהתאם לכך, ייתכן כי טיפולים אינטגרטיביים, המשלבים בין עקרונות מהגישות השונות בהתאם לצורכי המטופל ולשלב הטיפול, הם שיראו את היעילות הגבוהה ביותר ביחס לכל אחת מהגישות שהוצגו במאמר זה בנפרד.
